CLOZAPINA

Ações terapêuticas.

Antipsicótico.

Propriedades.

É um novo antipsicótico diferente dos neurolépticos clássicos cujo mecanismo de ação pode ser devido ao bloqueio dos receptores dopaminérgicos, tanto D ₁ como D ₂, no sistema límbico. Esse bloqueio seletivo explicaria a ausência de fenômenos extrapiramidais, sua notável e rápida sedação e sua forte ação antipsicótica e antiesquizofrênica, assim como seu leve efeito sobre os níveis de prolactina. Devido a essa última ação o risco de efeitos adversos como ginecomastia, amenorreia, galactorreia e impotência é menor. A clozapina desenvolve efeitos anticolinérgicos, anti-histamínicos, noradrenérgicos. Em indivíduos esquizofrênicos melhora tanto os sintomas positivos como negativos em 30%-35% dos casos, e em 60% caso o tratamento prolongue-se por 12 ou mais meses. A absorção digestiva após a administração por via oral é rápida e completa (90%-95%) e não se modifica com a ingestão de alimentos. Sua biodisponibilidade é de 50%-60% devido ao efeito de primeira passagem hepática, após o qual libera dois metabólitos principais, dos quais a desmetilclozapina é o terapeuticamente ativo.A concentração máxima plasmática é atingida após 2 horas (0,4 a 4,2 horas) em um regime posológico de duas tomadas diárias; possui uma elevada ligação às proteínas plasmáticas (90%) e sua excreção é bifásica, com uma meia-vida média de 12 horas. Somente uma mínima proporção do fármaco excretado está inalterada, pois 50% da dose administrada eliminam-se metabolizados pela urina e 30% pelas fezes. Devido a suas características, esse antipsicótico atípico está sujeito ao sistema denominado farmacovigilância intensiva.

Indicações.

Psicoses graves: esquizofrenia especialmente em formas refratárias a outros tratamentos (esquizofrênicos resistentes). Desequilíbrios bipolares incluindo síndromes maníaco-depressivas.

Posologia.

Tratamento inicial: no primeiro dia 12,5 mg, 1 ou 2 vezes ao dia, seguidos por 25 mg, 1 ou 2 vezes por dia no segundo dia. Se o tratamento for bem tolerado, pode-se aumentar a dose diária progressivamente em 15 a 50 mg até chegar a 300 mg/dia em um período de 15 a 20 dias. Na maioria dos pacientes consegue-se eficácia clínica com doses de 300 a 450 mg, divididos em várias tomadas, embora em alguns indivíduos sejam necessários até 600 mg/dia. Dose máxima: 900 mg/dia. Dose de manutenção: após atingido o benefício terapêutico, o tratamento deve ser mantido durante 6 meses no mínimo e, se a dose não superar os 200 mg, administrar em uma dose única noturna. Se for necessário suspender bruscamente o tratamento por intolerância, falta de resposta ou toxicidade (leucopenia, agranulocitose); é necessário advertir que pode ocorrer um efeito rebote dos fenômenos psicóticos.

Superdosagem.

A superdose produz alteração dos estados de consciência, como adormecimento, delírio e coma, hipotensão, taquicardia, depressão ou parada respiratória, sialorreia e em poucos casos tremores. Tratamento: manter a ventilação e a oxigenação, administrar carvão ativado, monitoramento cardíaco e cuidados sintomáticos. Evitar a adrenalina e seus derivados para tratar a hipotensão, e quinidina e procainamida para as arritmias cardíacas. A hemodiálise e a diálise peritoneal são pouco eficazes.

Efeitos secundários.

No nível medular pode provocar agranulocitose mortal embora em certas ocasiões possa ser reversível a qual se manifesta nas primeiras 18 semanas de tratamento. No SNC, sedação, sonolência, cefaleia, tonturas e alterações no EEG como complexos espigaonda. Pode reduzir o limiar convulsivante (efeito dose-dependente) e induzir convulsões, obrigando assim a reduzir a dose e ao mesmo tempo adicionar tratamento com anticonvulsivantes. Os sintomas e sinais extrapiramidais que podem ocorrer são muito menores que os gerados pelos neurolépticos clássicos; outros fenômenos indesejáveis indicados são visão turva, secura da boca, taquicardia, hipotensão arterial, náuseas, vômitos, constipação, febre e raramente elevação das enzimas hepáticas, eosinofilia, priapismo, retenção urinária, aumento de peso, rash cutâneo. Todos esses fenômenos são percebidos durante terapias prolongadas ou com doses elevadas.

Precauções.

Administrar somente em pacientes com doença grave ou refratária devido ao risco de agranulocitose. Controlar semanalmente os parâmetros hematológicos antes e durante o tratamento. Se o tratamento for suspenso, controle hematológico deve continuar durante quatro semanas após a suspensão. O tratamento prolongado aumenta o risco de convulsões (5%). Em algumas ocasiões registraram-se taquicardia, hipotensão ortostática com ou sem síncope, parada cardíaca e parada respiratória. Como com outros neurolépticos, o paciente pode desenvolver um quadro de discinesia tardia, potencialmente irreversível, que é de maior risco em idosos; além disso, pode ocorrer uma síndrome neuroléptica maligna, potencialmente mortal, com hiperpirexia, rigidez muscular, instabilidade autonômica e estado mental alterado. Utilizar com extrema precaução em pacientes afetados por glaucoma de ângulo agudo e hipertrofia prostática devido a sua atividade anticolinérgica. Utilizar com precaução em pacientes com insuficiência renal, hepática ou cardíaca.Por não existirem provas conclusivas, recomenda-se não usar em mulheres grávidas a menos que o benefício para a mãe supere o risco potencial para o feto. Suspender a amamentação. A segurança e a eficácia em crianças menores de 16 anos não foram estabelecidas.

Interações.

Deve ser empregada de forma simultânea com fármacos potencialmente mielotóxicos. Os efeitos de álcool, narcóticos, psicofármacos, anti-histamínicos, IMAO podem ser potencializados pelo emprego simultâneo de clozapina. Efeitos aditivos também foram observados com anticolinérgicos, anti-hipertensivos e depressores da função ventilatória pulmonar. Os anticoagulantes orais podem aumentar as concentrações séricas de clozapina com o risco potencial de hemorragias. A administração de cimetidina e provavelmente outros indutores enzimáticos do citocromo P450 pode reduzir os níveis de clozapina com o conseguinte ressurgimento dos sintomas psicóticos. O emprego de lítio e outros fármacos para evitar a recorrência pode aumentar o risco de manifestação de síndrome neuroléptica maligna.

Contraindicações.

Hipersensibilidade ao fármaco. Patologias hemáticas, psicose, estados de choque, coma, colapso cardiorrespiratório, insuficiência cardíaca, hepática ou renal grave.