BISOPROLOL (Concor)

Ações terapêuticas.

Bloqueador b ₁ seletivo.

Propriedades.

Trata-se de um bloqueador altamente seletivo dos receptores b ₁ adrenérgicos, que apresenta efeito estabilizador de membrana relevante. Sua afinidade pelos receptores b ₂ da musculatura lisa brônquica e vascular é discreta, bem como pelos receptores b ₂ implicados na regulação do metabolismo. Assim, o bisoprolol não tem efeito sobre a resistência das vias aéreas nem apresenta efeitos metabólicos mediados pelos receptores b ₂ adrenérgicos. Sua atividade seletiva sobre receptores b ₁ é mantida mesmo em doses superiores àquelas recomendadas terapeuticamente, e não apresenta efeito inotrópico negativo. Apresenta adequada absorção no trato digestório após administração por via oral; aproximadamente 30% do bisoprolol absorvido une-se a proteínas plasmáticas. Cerca de 50% da dose não é metabolizada em nível hepático originando metabólitos inativos que são eliminados por via urinária, ao passo que os 50% restantes são eliminados também pela mesma via porém sem modificação.Como a eliminação se processa na mesma proporção em fígado e rins, não há necessidade de reajustar a dose em pacientes com insuficiência renal ou hepática. A cinética do bisoprolol é linear e independe da idade. Seus níveis plasmáticos em pacientes com insuficiência cardíaca crônica estável e crônica (Classe III NYHA) são maiores e a meia-vida é prolongada nestes pacientes, em comparação com os valores em pacientes sadios. A administração de bisoprolol em pacientes com doença coronariana sem insuficiência cardíaca provoca redução da frequência cardíaca e do volume-minuto e, consequentemente, do consumo de energia pelo coração. Durante tratamento crônico com este fármaco observa-se diminuição da resistência vascular periférica, a qual se mostra aumentada no início da terapia.

Indicações.

Hipertensão. Angina pectoris. Tratamento da insuficiência cardíaca crônica estável de grau moderado a grave, com função sistólica ventricular comprometida, em associação com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e diuréticos e, opcionalmente, com glicosídeos cardíacos.

Posologia.

Hipertensão: 2,5 mg por dia. Dose máxima: 10 mg por dia. Insuficiência cardíaca crônica: terapia escalonada e gradativa: 1,25 mg uma vez ao dia durante 1 semana; se a tolerância é boa, a dose pode ser aumentada para 2,5 mg uma vez ao dia durante mais 1 semana. A seguir a dose pode ser aumentada para 3,75 mg uma vez ao dia na semana seguinte e por fim para 5 mg uma vez ao dia durante as 4 semanas a seguir. A dose de manutenção é de 10 mg uma vez ao dia.

Superdosagem.

Atualmente não há evidências de superdose com bisoprolol no tratamento da insuficiência cardíaca crônica. Caso ocorra, os sintomas esperados com maior frequência são bradicardia, hipotensão, broncospasmo, insuficiência cardíaca aguda e hipoglicemia. Em geral, nessa eventualidade a conduta seria interromper o tratamento com o fármaco de forma paulatina e administrar atropina para compensar a bradicardia; se a resposta for inapropriada, poderá ser utilizado, com precaução, o isoproterenol ou qualquer outro fármaco com atividade cronotrópica positiva, ou ser colocado um marca-passo transvenoso. Para a hipotensão, poderão administrar-se líquidos intravenosos, fármacos vasopressores e glucagon intravenoso. Caso se apresente bloqueio atrioventricular (segundo ou terceiro graus), os pacientes deverão ser cuidadosamente monitorados, administrando-se isoproterenol em infusão ou, dependendo de avaliação apropriada, através da colocação de um marca-passo transvenoso.Na eventualidade de ocorrer piora súbita da insuficiência cardíaca, deverão administrar-se, por via intravenosa, diuréticos, fármacos inotrópicos e vasodilatadores. Além disto seria aconselhável administrar broncodilatadores como o isoproterenol e/ou aminofilina para o broncospasmo e glicose por via intravenosa para compensar a hipoglicemia.

Reações adversas.

As principais reações adversas compreendem cansaço, esgotamento, enjoos, dores de cabeça, distúrbios de sono, depressão, diminuição do fluxo lacrimal, transtornos auditivos, sensação de frio, insensibilidade nas extremidades, bradicardia, bloqueios atrioventriculares, piora da insuficiência cardíaca, queda brusca da pressão arterial, hipotensão ortostática, espasmos brônquicos em pacientes com histórico de asma brônquica ou transtornos das vias respiratórias, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, fraqueza e cãibras musculares.

Precauções.

Este fármaco deve ser usado com precaução em pacientes com broncospasmo (asma brônquica, doenças obstrutivas das vias respiratórias), diabetes mellitus com variações amplas da glicemia pois os sintomas da hipoglicemia podem ser mascarados, jejum prolongado, acidose metabólica, alterações discretas na transmissão dos impulsos entre átrios e ventrículos (bloqueio atrioventricular de primeiro grau), alterações da irrigação do tecido cardíaco em função da estenose espasmódica dos vasos coronarianos (angina de Prinzmetal), doença arterial periférica oclusiva e em pacientes sob ação de anestésicos inalatórios ou durante curso de terapia de dessensibilização. O bisoprolol possui certas ações farmacológicas que podem redundar em efeitos prejudiciais à gestação e/ou ao feto/recém-nascido. Em geral, os bloqueadores b ₁ adrenérgicos diminuem a perfusão placentária, fato que tem sido associado com diminuição do ritmo de crescimento, morte intrauterina e abortamento ou parto prematuro.O feto e o recém-nascido podem, eventualmente, apresentar reações adversas (por exemplo hipoglicemia e bradicardia). Assim, o bisoprolol não deve ser administrado durante a gravidez, a menos que estritamente necessário. Visto desconhecer-se sua eliminação através do leite materno, recomenda-se não administrar a mulheres durante o período de amamentação. Recomenda-se evitar sua administração em crianças, ao passo que em idosos, particularmente naqueles com insuficiência cardíaca crônica e comprometimento da função hepática ou renal, seu uso deverá ser cauteloso. Na asma brônquica ou outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas que podem provocar sintomatologia, a terapia broncodilatadora deve ser instituída concomitantemente. Como em casos isolados pode ocorrer aumento da resistência das vias aéreas em pacientes com asma, a dose de bisoprolol nestas circunstâncias deveria ser aumentada. Não se deverá iniciar a administração a pacientes portadores de feocromocitoma antes de instaurar previamente o tratamento a-bloqueador.Não há experiência terapêutica no tratamento da insuficiência cardíaca com respeito aos seguintes estados e enfermidades: diabetes mellitus insulinodependente (tipo I); função renal comprometida (com valores de creatinina sérica = 300 mmol/l) e comprometimento da função hepática. Antes de iniciar a terapia em pacientes portadores de insuficiência crônica, esta deve ser estável, sendo que o paciente não deve ter manifestado crises agudas durante as últimas seis semanas, nem deve ter precisado alterações significativas no tratamento de base da moléstia nas últimas duas semanas. Previamente à administração de bisoprolol, estes pacientes devem estar sob tratamento com inibidores da ECA (ou outro vasodilatador, caso se apresente intolerância aos inibidores da ECA) e diuréticos e, opcionalmente, glicosídeos cardíacos. Em geral, o tratamento da insuficiência cardíaca crônica é um tratamento de longo prazo.A manifestação de efeitos adversos (bradicardia sintomática ou hipotensão, sintomas de piora da insuficiência cardíaca) pode impedir que todos os pacientes possam ser tratados com a dose máxima recomendada. Se necessário, a dose máxima alcançada poderá ser paulatinamente reduzida, fase a fase. Dependendo de avaliação apropriada, o tratamento poderá ser interrompido e posteriormente retomado. Caso se apresente piora da insuficiência cardíaca recomenda-se considerar a possibilidade de realizar reajustes na dose do tratamento de base concomitante (inibidores da ECA, diuréticos). O tratamento não deve ser interrompido de modo brusco, visto que poderia haver piora da condição. Caso for necessária, a interrupção deve ser feita com paulatina redução de doses, por exemplo reduzir a dose à metade durante 1 semana e posteriormente, se necessário, reduzir novamente a dose à metade da anterior durante mais 1 semana.

Interações.

A administração simultânea com antagonistas de cálcio produz redução mais pronunciada da pressão arterial, retardo na condução atrioventricular e diminuição da força de contração do músculo cardíaco. A clonidina aumenta o risco de hipertensão rebote, assim como importante diminuição da freqüência e da condução cardíacas. Os inibidores da monoaminoxidase (exceto os inibidores da MAO-B) potencializam o efeito hipotensor do bisoprolol e aumentam o risco de crises hipertensivas. Os antiarrítmicos de classe I (disopiramida, quinidina) podem potencializar os efeitos sobre o tempo de condução atrial e aumentar o efeito inotrópico negativo. Por outro lado, os antiarrítmicos de classe III (amiodarona) podem potencializar o efeito sobre o tempo de condução atrial. Os agentes parassimpatomiméticos podem prolongar o tempo de transmissão atrioventricular. Outros b-bloqueadores podem apresentar efeitos aditivos. A insulina e os hipoglicemiantes orais intensificam os efeitos de hipoglicemia (o bloqueio dos receptores b pode mascarar sintomas de hipoglicemia).Os anestésicos podem atenuar a taquicardia reflexa e aumentar o risco de hipotensão (o bloqueio b reduz o risco de arritmias durante o período de indução anestésica e durante a intubação). Os digitálicos podem diminuir a frequência cardíaca e aumentar o tempo de condução atrioventricular. Os fármacos inibidores da prostaglandina sintetase (por exemplo ácido acetilsalicílico) podem diminuir o efeito hipotensor do bisoprolol. Os derivados da ergotamina podem aumentar os distúrbios circulatórios periféricos. Os simpatomiméticos, usados em combinação com o bisoprolol, podem causar redução dos efeitos de ambas as substâncias. Ocorre aumento do efeito hipotensor do bisoprolol com as seguintes classes de fármacos: antidepressivos tricíclicos, barbitúricos, fenotiazínicos e outras drogas anti-hipertensivas. A rifampicina induz discreta diminuição da meia-vida de eliminação do bisoprolol em decorrência da indução de enzimas metabolizadoras hepáticas; entretanto, em geral não há necessidade de reajuste posológico.

Contraindicações.

Insuficiência cardíaca aguda ou crônica, choque cardiogênico, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus (sem marca-passos), sídrome do nó sinusal, distúrbios da transmissão do impulso entre nó sinusal e átrios (bloqueio sinoatrial), bradicardia com valores inferiores a 60 batimentos por minuto antes do início do tratamento, hipotensão (pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg), oclusão arterial periférica avançada e estágios tardios de distúrbios arteriais periféricos ou espasmos vasculares nos dedos dos pés ou mãos (síndrome de Raynaud), feocromocitoma não-tratado, hipersensibilidade ao bisoprolol e acidose metabólica.