METADONA

Ações terapêuticas.

Analgésico de ação central.

Propriedades.

Trata-se de um agonista opioide de natureza sintética com potência pouco superior à da morfina e com maior duração de ação, embora com menor efeito euforizante. Apresenta afinidade e acentuada atividade nos receptores . A administração de metadona produz uma ação analgésica central, depressão respiratória, modificação da secreção hipofisária, hipotermia, náuseas e vômitos, miose, secura de boca, depressão do reflexo de tosse e, eventualmente, hipertonia muscular. No trato gastrintestinal e nas vias urinárias causa aumento do tono miogênico (retardo do esvaziamento gástrico, obstipação, hipertonia do esfíncter de Oddi, retenção urinária). Além disto, apresenta efeitos cardiovasculares (bradicardia, hipotensão, vasodilatação cerebral), em geral pouco pronunciados, e pode causar sedação ou euforia e ainda, com altas doses, sonolência e coma. Após seu uso continuado desenvolve-se tolerância, embora com velocidade não-homogênea, variando segundo o efeito considerado, e é mais lenta do que com a morfina.A síndrome de abstinência produzida pela metadona é similar ao induzido pela morfina, embora seu curso seja mais prolongado. É absorvida ampla e rapidamente por via oral e sofre metabolismo de primeira passagem (eliminação pré-sistêmica), sendo sua biodisponibilidade da ordem de 80% a 90%. Devido a sua acentuada lipofilia, a metadona é amplamente distribuída; com doses repetidas ocorre acúmulo em tecidos, sendo as concentrações em fígado, pulmão e rim muito superiores às concentrações plasmáticas. A partir dos tecidos, que atuam como sítios de depósito, o fármaco é liberado lentamente para o plasma, o que lhe confere uma meia-vida plasmática prolongada. Apresenta elevada ligação com proteínas plasmáticas (60% a 90%), unindo-se principalmente à  ₁-glicoproteína ácida. A metadona é eliminada por biotransformação hepática, com formação de dois metabólitos inativos. A eliminação é principalmente renal e, em menor proporção, por via fecal. Apenas cerca de 4% da dose é eliminada na forma inalterada.

Indicações.

Tratamento substitutivo de manutenção em casos de dependência a opioides, dentro de um programa de manutenção com controle médico e em conjunto com outras medidas de cunho médico e psicossocial.

Posologia.

Adultos: via oral, 20 a 30 mg ao dia. Em função da resposta clínica, a dose poderá ser aumentada até 40 a 60 mg ao dia no decorrer de 1 a 2 semanas, para evitar a manifestação de sintomas de abstinência ou de intoxicação. Dose de manutenção: 60 a 100 mg ao dia; esta dose é alcançada através de aumentos semanais sucessivos de 10 mg ao dia. A suspensão do tratamento deve ser gradual com diminuição paulatina das doses em quantidades de 5 a 10 mg.

Superdosagem.

As manifestações clínicas de superdose são depressão respiratória, cianose e respiração de Cheyne-Stokes, sonolência extrema que pode evoluir até o estupor e coma, miose intensa, flacidez muscular, pele fria e, ocasionalmente, hipotensão e bradicardia. Em caso de intoxicação extrema podem manifestar-se apneia, colapso circulatório, insuficiência cardíaca e morte. O tratamento deverá consistir de restabelecimento de adequada função ventilatória, através de instauração de uma via respiratória permeável e respiração assistida. Deve ser administrado um antagonista opioide (nalaxona ou nalorfina) por via intravenosa ou intramuscular, em doses similares às requeridas para a intoxicação morfínica. Como a duração de ação dos antagonistas opioides é muito mais curta do que a da metadona, sua administração deverá ser feita em doses repetidas. Não deve ser administrado um antagonista na ausência de sinais de depressão respiratória ou cardiovascular.Outras medidas de suporte vital e tratamento sintomático habitual podem ser utilizadas, como oxigenoterapia, administração de fármacos vasopressores, líquidos intravenosos etc.

Reações adversas.

As principais reações adversas compreendem depressão respiratória, hipotensão, choque, parada cardíaca, atordoamento, enjoos, sedação, náuseas, vômitos, sudoração. Menos frequentemente podem ser observados euforia, disforia, fraqueza, cefaleia, insônia, agitação, desorientação, alterações visuais, secura de boca, anorexia, constipação, espasmo das vias biliares, rubor cutâneo, bradicardia, palpitações, desmaio, síncope, retenção ou tenesmo urinários, efeito antidiurético, diminuição da libido e/ou potência sexual, prurido, urticária, exantema cutâneo, edema, urticária hemorrágica e aumento da pressão intracraniana.

Precauções.

Durante a fase de indução do tratamento de manutenção, os pacientes devem abandonar o consumo de heroína e podem apresentar os sintomas típicos da abstinência (lacrimejamento, rinorreia, espirros, bocejos etc.), que devem ser diferenciados dos efeitos secundários devidos à metadona. Com a continuação do uso, pode ocorrer desenvolvimento de dependência física e psíquica de características semelhantes à da dependência à morfina, bem como tolerância. A interrupção abrupta do tratamento em pacientes com dependência física pode precipitar uma síndrome de abstinência. A administração de doses habituais de um antagonista opióide a um paciente com dependência física à metadona ou outros opióides precipita uma síndrome de abstinência aguda. A severidade dos sintomas dependerá do grau de dependência do indivíduo e da dose do antagonista administrada. Assim, neste tipo de pacientes deve-se evitar, tanto quanto possível, a administração de antagonistas opióides.Caso seja necessária sua utilização em pacientes dependentes para o tratamento de uma depressão respiratória grave, o antagonista deve ser administrado com extremo cuidado, através de escalonamento a partir de doses mais baixas do que as habituais. A metadona, utilizada por pacientes dependentes em doses de manutenção estáveis, não constitui medicação ansiolítica e não é eficaz no tratamento da ansiedade generalizada. Os pacientes sob tratamento continuado apresentarão reação ao estresse com os mesmos sintomas de ansiedade manifestados por outros indivíduos. Estes sintomas não devem ser confundidos com os sintomas de abstinência de metadona, nem se deve tentar tratar a ansiedade por aumento da dose. Recomenda-se administrar com precaução a pacientes com hipotensão, pacientes idosos ou debilitados e em pacientes que apresentam insuficiência hepática ou renal, hipotireoidismo ou mal de Addison. Sua administração pode mascarar o diagnóstico e o curso clínico dos pacientes com abdome agudo.A metadona atravessa a barreira placentária e é eliminada através do leite materno; portanto, este fármaco não deve ser administrado a mulheres grávidas nem durante o período de lactação.

Interações.

A administração de agonistas opioides pode produzir potencialização da depressão respiratória e do sistema nervoso central, e hipotensão, particularmente em pacientes idosos. Não obstante, a administração de buprenorfina ou pentazocina pode precipitar sintomas de abstinência em um paciente dependente de metadona. A naloxona antagoniza a depressão respiratória e a do sistema nervoso central, e o efeito analgésico da metadona. A administração de naltrexona a um paciente dependente de metadona precipita rapidamente a manifestação de sintomas de abstinência prolongados. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) podem potencializar e prolongar os efeitos depressores da metadona, bem como podem também causar estimulação do sistema nervoso central. Recomenda-se evitar a administração conjunta de metadona com IMAO; é aconselhável respeitar intevalo de duas semanas entre a interrupção do tratamento com um IMAO e o início do tratamento com metadona. O álcool potencializa o efeito sedativo da metadona, pode causar hipotensão e depressão respiratória graves.Aconselha-se utilizar metadona com precaução em pacientes que estejam sob tratamento com outros analgésicos opioides, anestésicos gerais, fenotiazínicos, antidepressivos tricíclicos, hipnóticos e outros fármacos sedativos do sistema nervoso central, reduzindo as doses caso seja necessário, pois existe risco de depressão respiratória, hipotensão e sedação profunda ou coma. A administração concomitante de rifampicina ou fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas pode provocar redução dos níveis plasmáticos da metadona, podendo assim desencadear a síndrome de abstinência. A administração conjunta de cimetidina potencializa os efeitos da metadona em razão do deslocamento desta última de seus sítios de união a proteínas plasmáticas. A fluoxetina e outros fármacos serotoninérgicos podem aumentar os níveis plasmáticos de metadona. Os fármacos que acidificam ou alcalinizam a urina podem alterar a eliminação da metadona, pois a depuração da metadona aumenta em pH ácido e diminui em pH básico.

Contraindicações.

Insuficiência respiratória ou doença respiratória obstrutiva grave, enfisema, asma brônquica, cor pulmonale, hipertofia prostática ou estenose uretral, hipertensão intracraniana, gravidez, amamentação e em pacientes com hipersensibilidade à metadona.