Ações terapêuticas.
Anticoagulante.
Propriedades.
A heparina sódica é obtida de mucosa
intestinal suína ou de pulmão bovino, em concentrações de 1.000UI a 4.0000
UI/ml. A heparina cálcica é obtida de mucosa intestinal suína em concentrações
de 25.000 UI/ml e produz uma menor incidência de hematomas locais. As heparinas
de baixo peso molecular (menor que 7.000 dáltons) produzem um efeito mínimo
sobre os testes de coagulação in vitro e prescrevem-se em unidades de
atividade antifator Xa; diferem das anteriores heparinas na sua farmacocinética
em seu mecanismo de ação. A ação anticoagulante da heparina baseia-se
fundamentalmente no seu efeito inibidor sobre a trombina e o fator X ativado. A
antitrombina, sintetizada no fígado, inibe os fatores da coagulação ativados:
trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa e calicreína. A antitrombina III inibe a trombina
somente na presença da heparina, já que esta, ao fixar-se à antitrombina, lhe
induz uma mudança conformacional que faz mais acessível o local reativo à
trombina.Os preparados de heparina de baixo peso molecular, que não apresentam
longevidade suficiente para catalisar a inibição da trombina, produzem o efeito
anticoagulante principalmente por inibição do fator Xa pela antitrombina. A
heparina pode ser administrada somente por via parenteral (infusão intravenosa
contínua, intermitente ou subcutânea). Quando administrada por via intravenosa,
a ação começa de imediato; de outro lado, existe uma grande variação da
biodisponibilidade se administrada por via subcutânea (a ação começa entre 20 e
60 minutos). A atividade anticoagulante desaparece do sangue com uma cinética
de primeira ordem. A heparina não atravessa a barreira placentária. As de baixo
peso molecular apresentam uma meia-vida biológica mais prolongada. O tratamento
com heparina é geralmente controlado com TTPA, levando-o de 1,5 a 2 vezes o
valor médio. A terapêutica com doses baixas (5.000UI com 8 a 12 horas) não
requer controle de laboratório, já que o TTPA não é prolongado.A heparina de
baixo peso molecular não causa menos sangramento que a clássica, mas tem a
vantagem de que deve ser administrada por via subcutânea somente 1 vez ao dia.
Indicações.
Prevenção e tratamento da embolia
pulmonar. Prevenção e tratamento de trombose venosa profunda. Fibrilação
auricular com embolização. Coagulação intravascular disseminada. Prevenção de
oclusão de dispositivos extracorpóreos: cânulas extravasculares, máquinas de
hemodiálise e máquinas de bypass cardiopulmonar. Tromboses venosas
pós-operatórias e prolifaxia do tromboembolismo pós-cirúrgico (regime de doses
baixas de heparina). Pacientes em que estão contraindicados os anticoagulantes
orais (por ex-grávidas).
Posologia.
As doses de heparina devem ser
ajustadas de acordo com os testes de coagulação do paciente. Quando
administrada por infusão IV contínua, o tempo de coagulação ou o TTPA devem ser
determinados a cada 4h no 1 período do tratamento. A terapêutica pode ser
iniciada com a administração massiva de 5.000UI, seguidas de 700 a 2.000 UI a
cada hora. Após alcançar-se a dose estável, é suficiente um controle diário de
TTPA (1,5 a 2 vezes o valor normal). Pacientes em que estão contraindicados os anticoagulantes
orais, heparina, via subcutânea profunda: 7.500 a 15.000 UI a cada 12 horas até
alcançar um TTPA igual a 1,5 vezes o valor controle. Prevenção do
tromboembolismo: heparina SC 5.000 UI a cada 8 ou 12 horas ou heparinas de
baixo peso molecular 7.500 UI a cada 24 horas. Em crianças, as doses iniciais
geralmente são de 2.500 UI/10 kg.
Reações adversas.
O principal efeito adverso é a
hemorragia (1% a 33% dos pacientes), e é menor a incidência em pacientes que
recebem heparina por fleboclise (certas hemorragias, suprarrenal, ovariana ou
retroperitoneal, são de difícil detecção). Foram descritas 2 formas de
trombocitopenia aguda induzida por heparina: a) trombocitopenia leve, 5% dos
pacientes; após 2 a 5 dias do ínicio da terapêutica completa, o tratamento pode
ser continuado sem risco de hemorragia; b) trombocitopenia pronunciada (reação
alérgica), apresenta-se com menor frequência, aos 7 ou 14 dias do início do
tratamento, e é reversível ao suspendê-lo. Paradoxalmente, a forma grave de
trombocitopenia está associada com complicações trombóticas (coágulos brancos)
que podem provocar enfarte, acidente cerebrovascular ou levar à amputação de
uma extremidade. A trombocitopenia é menos frequente com a heparina suína do
que com a bovina. A heparina não está associada a má-formações fetais, mas
administrada durante a gravidez observou-se mortalidade fetal ou parto
prematuro em um terço das pacientes.Alteração dos testes funcionais hepáticos:
aumento de transaminase. Osteoporose e fraturas vertebrais espontâneas: doses
de heparina maiores do que 20.000 UI/dia durante 3 a 6 meses. Ocasionalmente:
hiperpotassemia (inibição da síntese de aldosterona da glândula suprarrenal).
Superdosagem: o efeito da heparina será neutralizado com sulfato de protamina a
1%. Cada mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina
aproximadamente.
Precauções.
Geralmente o uso deve ser cuidadoso na
síndrome do coágulo branco. Um aumento da resistência à heparina (mais de
50.000 UI/dia) encontra-se frequentemente em trombose, tromboflebite,
infecções, febre, enfarte de miocárdio, câncer e pacientes pós-cirúrgicos. O
risco aumenta em pacientes maiores de 60 anos. Gravidez: deve ser usada somente
se seu uso for realmente justificado.
Interações.
Os anticoagulantes orais, inibidores
plaquetários, penicilinas, cefalosporinas, AINE, dextrano, meios de contraste
iônicos e não-iônicos. Os pacientes com nitroglicerina IV requerem doses altas
de heparina.
Contraindicações.
Hipersensibilidade à heparina.
Administração por via IM: risco de hematoma importante. Estados hemorragíparos,
endocardite bacteriana, hipertensão grave, durante e imediatamente após a
neurocirurgia, especialmente de cérebro, medula ou cirurgia oftálmica.
Hemofilia, trombocitopenia, púrpura, lesões ulcerativas gastrintestinais,
menstruação e doenças hepáticas associadas com dificuldades na hemostasia.